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Orçamento de automóvel
* = campo com preencimento obrigátorio
DADOS DO SEGURADO
Nome :*
CPF/CNPJ :
Data de Nascimento :*
Estado civil :*
Profissão :
Telefones : Res :
 Com :
 Cel :
Email :*
Possui outros seguros : sim não
Ramo :
Seguradoras :
 
DADOS DO VEÍCULO
Marca :*
Modelo :*
Ano Fab/Mod :*
Combustível :*
Portas :
Cor :
Alienado :* sim não
Possui Opcionais : sim não
Descrever :
Possui Alarme : * sim não
Descrever :
(marca/mod)
   
Placa :
Km anual :*
km.
Chassi :    
Possui Kit Gás Metano? * sim não
Possui Cambio Automático? * sim não
 
RENOVAÇÃO
Seguradora :*
Bônus :* %.
Vencimento :*
Apólice :
Houve sinistros nos últimos 12 meses? * sim não
Quantos : *
 
PRINCIPAL CONDUTOR (PESSOA QUE DIRIGE 85% DO TEMPO DA SEMANA)
Nome completo :*
RG :
CPF :
Relação com o segurado:*
Estado civil :*
Data de nascimento:*
Tempos de Habilitação :
 anos.
Profissão : *
Estuda? :* sim não
Curso :*
Período : *    
Participou de curso de direção veicular defensiva? * sim não
Instituição :
Pratica Esportes/Academia? * sim não
Quais ?
O principal motorista reside em? * casa apto cond.fechado
Residem com o condutor pessoas entre 17 e 25 anos? * sim não
Dirigem ? * sim não
Sexo :
Qual a distância em Km da sua residência até o seu trabalho? * km.
O Veiculo é utilizado para ida e volta ao trabalho? * sim não
O veículo é utilizado para ida e volta ao colégio/faculdade? * sim não
O veículo é utilizado, dois ou mais dias na semana para visitas a
clientes/fornec./serviços externos? *
sim não
O principal condutor foi proprietário ou vítima de veículos
roubados nos últimos 24 meses? *
sim não
CEP de pernoite do veículo? *
Possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo? *
na residência no trabalho no colégio não possui garagem
Possui outros veículos na residência ? * sim não
Quantos ?
 

 
NOMMINAL, onde você nosso cliente, é muito mais que um número de apólice.